lunes, 14 de enero de 2013

TDAH y memoria temporal

TDAH y déficit de memoria

Estudios con sujetos neurológicamente normales, estudios clínicos e investigaciones con animales han puesto de manifiesto la existencia de múltiples tipos dememoria que se sustentan en el adecuado funcionamiento de diversos sistemas neuronales. El conjunto de estructuras cerebrales que participan en los procesos de memoria está profusamente difundido en el cerebro, participando tanto estructuras corticales como subcorticales. En la figura 1 se recoge las vinculaciones que Squire y Zola?Morgan hacen entre tipos de memoria y regiones cerebrales.
El esquema de la figura 1 hace mención a lo que se considera memoria a largo plazo. Sin embargo, para que ésta se pueda dar, nuestro cerebro necesita de la entrada de estímulos que debemos seleccionar, mantener, codificar y transferir a ese almacén o memoria a largo plazo. Todas esas funciones se realizan en otra estructura de memoria denominada memoria a corto plazo (MCP) o memoria de trabajo (MT). Siguiendo el Modelo Modal de Atkinson y Shiffrin, la MCP se encuentra entre el almacén sensorial y la memoria a largo plazo. La información en MCP decae rápidamente y su información no puede transferirse a MLP a menos que se utilicen procesos de atención y funciones ejecutivas. Por tanto, el curso del procesamiento sería el siguiente. La información accede a nuestro cerebro a través de los distintos sistemas sensoriales, constituyendo de esta forma, y para algunos autores, la primera huella mnésica del material adquirido. Posteriormente, la información es codificada en lo que podríamos denominar memoria a corto plazo, algunas veces denominada memoria de trabajo. La consolidación a largo plazo de la información codificada, así como la evocación inmediata de la misma, parecen ser funciones altamente dependientes de la memoria de trabajo. Al mismo tiempo, se observa que hacemos uso de la memoria de trabajo cuando evocamos información retenida a largo plazo. La figura 2 recoge la representación gráfica de dicho procesamiento.
La memoria de trabajo es una extensión de un concepto anterior de MCP ejemplificado en el modelo modal de Atkinson y Shiffrin. Baddeley y Hitch promueven reemplazar el concepto de sistema a corto plazo unitario por un sistema múltiple. Así la memoria de trabajo (MT) está formada por tres componentes que son el Ejecutivo Central y dos sistemas de almacenamiento: La Agenda Visoespacial y el Bucle Fonológico. El ejecutivo central es un sistema de control atencional y coordinador de los subsistemas "esclavos". El bucle fonológico estaría implicado en la información auditiva y relacionado con el habla, es responsable del almacenamiento temporal de información verbal para su uso. Por último, la agenda visoespacial estaría relacionada con el mantenimiento y manipulación de información espacial y visual, responsable del almacenamiento temporal de información no verbal. Así pues, la memoria de trabajo, con sus tres subsistemas, posee capacidad limitada, y es la encargada de almacenar y manipular información.
La formulación de la memoria de trabajo en los términos planteados por Baddeley ha incentivado, desde la neuropsicología, la búsqueda de correlatos anatómicos a cada uno de los componentes. Así, parece que el cortex prefrontal es la estructura responsable de la integración de los distintos componentes de la memoria de trabajo. Las regiones que contribuyen a esta función son múltiples. El ejecutivo central estaría regulado por la corteza prefrontal; el bucle fonológico estaría vinculado a regiones temporoparietales izquierdas, así como áreas motoras y premotoras del hemisferio izquierdo; y la agenda visoespacial está regulada por regiones parieto-occipitales derechas. La figura 3 recoge la representación gráfica de lo expuesto con anterioridad.
En resumen, parece que no hay un único tipo de memoria ni un único sistema neural subyacente a ésta. Al contrario, existen estructuras de memoria y múltiples sistemas neurales que los sustentan.
Las investigaciones realizadas sobre memoria en niños con TDAH muestran resultados inconsistentes, encontrándose diferencias en memoria en algunos estudios pero no en otros. Así, Kaplan et al administraron la batería de memoria WRAML (Wide Range Assesment of Memory and Learning) a niños con TDAH y controles. Dicha batería está formada por distintos subtests que miden memoria verbal (memoria de historias, memoria de frases y memoria de números y letras), memoria visual (memoria de imágenes, memoria de diseños) y aprendizaje (verbal, de sonidos y visual). Los resultados mostraron que los niños con TDAH tenían un peor rendimiento que el grupo control en memoria de frases y memoria de números y letras. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas en la memoria de imágenes y de diseño. Así como tampoco se encontraron diferencias en los subtests que medían aprendizaje verbal, visual y de sonidos. Para el grupo de Kaplan, estos resultados ponen de manifiesto que los déficits de memoria verbal no son una característica definitoria del trastorno por déficit de atención con hiperactividad dado que en la prueba de memoria de historias no se encontraron diferencias entre ambos grupos, sino que los niños TDAH tienen dificultades en los procesos de atención empleados para almacenar la información como se pone de manifiesto en las diferencias encontradas en las pruebas de memoria de frases, números y letras, pruebas especialmente sensibles a los procesos de atención/concentración.


Este artículo es la continuación de: "TDAH y déficit de memoria (Parte I)" cuya lectura recomendamos para la mejor comprensión de la información que a continuación se desarrolla.

Por otra parte, Ott y Lyman no encuentran diferencias significativas entre TDAH y controles en una prueba de memoria espacial, aunque los sujetos con TDAH lograron en el recuerdo libre algunos ítems menos que el grupo control.
Resultados en la misma línea son aportados también por Kitazawa, Hirabayashi y Kobayashi quienes examinaron el rendimiento de niños con TDAH y controles en el Auditory Verbal Learning Test (AVLT), y en el ReyOsterrieth Complex Figure Test (RCFT), además de tareas de memoria extraídas de las baterías WISC-III y KABC, no encontrando diferencias significativas entre ambos grupos. Cornoldi, Barbieri, Gaiani y Zocchi examinaron las estrategias de memoria de un grupo de niños controles y TDAH. En una serie de tres experimentos a los participantes se les administraron pruebas de recuerdo libre utilizando materiales algunos de los cuales podían categorizarse y otros estaban repetidos. Los resultados mostraron que los niños con TDAH presentaban un menor recuerdo de los materiales y un mayor número de intrusiones comparado con los niños del grupo control. Sin embargo, cuando se les prestaba ayuda para que utilizasen estrategias, que consistían en organizar el material semánticamente, su nivel de ejecución era similar al del grupo control. Un análisis pormenorizado de sus resultados reveló que el patrón de déficit mostrado por los TDAH era indicativo de déficit en el funcionamiento ejecutivo, no en el conocimiento. En la misma línea se sitúan los trabajos de Ott y Lyman quienes encontraron un peor rendimiento en el grupo de niños TDAH en pruebas de recuerdo libre y las investigaciones de Douglas y Benezra que mostraron que los TDAH presentan déficits en tareas de memoria que requieren organización y repetición deliberada de la información.
Los niños TDAH según Douglas tienen déficits en el procesamiento ejecutivo responsable de la organización y monitorización del procesamiento de la información, la movilización de la atención, el esfuerzo y la inhibición de la respuesta inapropiada. En esta misma línea se expresa Denckla para quien los déficits de memoria observados en TDAH no son tanto de  atención sino de  intención, enfatizando nuevamente el papel que desempeñan las funciones ejecutivas en el rendimiento en memoria.
Los estudios anteriores muestran inconsistencia en los resultados en memoria en TDAH. Sin embargo, la memoria de trabajo no es una única estructura, sino que está compuesta por tres componentes como son el ejecutivo central, el bucle fonológico y la agenda visoespacial, y por tanto esta población puede presentar problemas en una subestructura concreta de la memoria de trabajo  tener otras intactas. O lo que es lo mismo, el déficit mnésico no es cuestión de todo o nada, y los niños TDAH pueden rendir igual que los controles en alguna prueba y presentar problemas en otras. Así, se ha encontrado que los niños TDAH no presentan dificultades cuando los estímulos que se les presentan son visuales o en forma de figuras como por ejemplo la Figura Compleja de Rey o los que aparecen en la Escala Wechsler de Memoria. Sin embargo, cuando las pruebas utilizadas presentan material verbal como listas de palabras o pares asociados como las incluidas en el Test de Aprendizaje Verbal California sí se encuentran diferencias entre TDAH y controles. Incluso en el subtest de span o amplitud de dígitos de la Escala Wechsler de Inteligencia para Niños se ha encontrado una menor amplitud en niños TDAH comparado con controles. Resultados en esta misma línea de investigación han sido encontrados recientemente por nuestro grupo de investigación. Así, administramos pruebas de memoria verbal, visual y memoria de trabajo a una muestra de niños con TDAH y niños controles. Cuando la prueba consistía en aprender una lista de palabras (medida con la AVLT- Rey) no se encontraron diferencias significativas en recuerdo libre entre los grupos en el primer ensayo de aprendizaje, pero sí en los cuatro ensayos posteriores. Tampoco se encontraron diferencias en el recuerdo de la lista de interferencia, ni en la prueba de reconocimiento. Sin embargo, sí se encontraron diferencias entre ambos grupos cuando la prueba de recuerdo se realizaba tras la presentación de la lista de interferencia y tras un intervalo de 30 minutos. Cuando la prueba requería el recuerdo de una historia (Memoria de Historias del TOMAL) no se encontraron diferencias entre niños TDAH y controles en recuerdo libre inmediato, pero sí en el recuerdo demorado. En las pruebas de material visual, tanto visoperceptivo (medido con la Figura Compleja de Rey) como visoespacial (medido con Recuerdo Selectivo Visual del TOMAL) no se encontraron diferencias significativas entre ambos grupos en memoria visual. Finalmente, en la memoria de trabajo verbal (medida con la prueba de Memoria de trabajo de Frases) se encontraron diferencias entre los grupos; sin embargo, cuando la misma función fue medida con la prueba Dígitos del WISC-R en la versión inversa no se encontraron tales diferencias. Tampoco se encontraron diferencias en la memoria de trabajo visoespacial (medida con la prueba de localización espacial de la Wechsler Memory Scale III).
En resumen, en lo referente a memoria verbal, no se encontraron diferencias entre los niños con TDAH y los controles para la adquisición de información y, en cambio, sí se objetivaron diferencias en el recuerdo libre, tanto inmediato como demorado. Indicando la presencia de dificultades en la búsqueda espontánea de información que ha sido previamente almacenada junto a beneficio cuando la prueba les facilita claves o ayudas. Esto muestra que las dificultades son de evocación espontánea. De esta manera, los niños con TDAH tienen déficit en las estrategias de organización, búsqueda, selección y/o recuperación de la información de naturaleza verbal, reflejando este perfil de resultados un rendimiento ejecutivo deficiente. Con respecto a la memoria visual, los resultados ponen de manifiesto que el rendimiento del grupo TDAH es similar al grupo control, es decir parecen no tener dificultades en la recuperación espontánea de información de naturaleza visual, ni para material visoperceptivo ni visoespacial. Por lo que respecta a la amplitud de memoria, tanto directa como inversa, no se encontraron diferencias entre los grupos ni para material verbal ni visual. Sin embargo, sí se encontraron diferencias en la amplitud de la memoria de trabajo medida con la prueba de Memoria de Trabajo de Frases. Estudios realizados con tomografía por emisión de positrones muestran que los niños TDAH usan regiones de su cerebro asociadas con tareas visuales (región occipital) cuando están realizando tareas en la memoria de trabajo, en mayor medida que el cortex prefrontal que utilizan los sujetos controles.
La conclusión a la que se puede llegar es que los datos obtenidos en la población TDAH son consistentes con un déficit en el funcionamiento del bucle fonológico y del ejecutivo central, dos estructuras importantes de la memoria de trabajo. Por lo que respecta a la agenda visoespacial, estructura encargada del mantenimiento y manipulación de información visual y espacial, los niños TDAH no presentan problemas. Siguiendo la propuesta de localización de Baddeley, esto haría esperable la existencia de alteraciones en el funcionamiento de la cortezaprefrontal dorsolateral, temporoparietal izquierda y motora y premotora también izquierdas. Dado que los componentes del bucle fonológico son críticos para el reconocimiento de palabras, el desarrollo del lenguaje y las habilidades lectoras es importante su estudio para una mejor comprensión del TDAH que facilite la intervención en aquellos aspectos más deteriorados en esta población.

Fuente: Revista de Psiquiatria Infanto-Juvenil R. Martin, S. Hernandez, M.A., Alonso, M. Izquierdo, P. Gonzalez-Perez, J. Bravo "Procesos psicológicos complejos en niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad: una perspectiva neuropsicológica"

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