domingo, 17 de julio de 2011

tdah

El TDAH en la Práctica Clínica Psicológica

ADHD in the Psychological Clinical Practice

Carlos Mas Pérez

Psicólogo clínico

Resumen.

El presente trabajo constituye una aproximación a la realidad del manejo clínico

del TDAH, partiendo de una contextualización histórica y conceptual del síndrome. Se abordan

cuestiones controvertidas relativas a las fuentes, forma y motivos de derivación, los

requisitos de la formulación diagnóstica y el problema del sobrediagnóstico, así como de las

estrategias de tratamiento.

Palabras clave:

TDAH, diagnóstico, Sobrediagnóstico, Tratamiento, Epidemiología.

Abstract.

This paper addresses the practice of clinical management of the ADHD syndrome.

Starting from the historical and conceptual contextualization of the syndrome, controversial

issues concerning sources, forms and reasons for referral, diagnostic requirements

including the problem of over-diagnosis, and strategies for treatment are discussed.

Key words:

ADHD Syndrome, diagnosis, over-diagnosis, treatment, epidemiology.

Introducción

Desde hace unos cuantos años, los psicólogos clínicos

infantiles están recibiendo en sus consultas un

número progresivamente mayor de casos que inicialmente

vienen designados, desde las más diversas

fuentes de derivación, como posibles Trastornos por

Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). En

su conjunto, se trata de una población heterogénea

que ofrece una variación y disparidad considerables

en la presentación de sus signos y síntomas, así

como en la edad de inicio de los mismos o en su persistencia

en diferentes contextos situacionales. Hay

un acuerdo generalizado respecto a que el TDAH es

un síndrome de carácter preferentemente neurobiológico

que se caracteriza por la presencia de un desarrollo

deficitario de los mecanismos destinados a

regular la atención, la reflexividad y la actividad.

Aunque es conocido desde el siglo XIX, su categorización

como patología no se produce hasta la década

de los 70 del pasado siglo. A partir de entonces,

su incremento como motivo de consulta en los dispositivos

de salud mental infantil ha sido incesante.

Uno de los problemas que esto lleva aparejado es

que debido a la imprecisión de los límites entre el

TDAH y otras alteraciones o trastornos, el señalamiento

de niños presuntamente afectados por aquél

ha llegado a ser, en ciertos momentos y sectores

poblacionales, indiscriminado y masivo. Irremediablemente,

su diagnóstico es un proceso largo

y laborioso cuyo objetivo principal es identificar la

existencia genuina de un núcleo patológico claramente

diferenciado de determinadas influencias

y condicionamientos familiares, escolares y sociales.

Se trata, por lo tanto, de establecer la distinción

entre un niño normalmente turbulento y un contexto

patológico real. La dificultad que esto entraña ha

determinado que, durante años, tanto en el terreno

terminológico como en el conceptual se haya

producido una gran diversidad de formulaciones.

También hemos asistido a múltiples controversias

que se han reflejado, de manera especialmente llamativa,

en la disparidad de los datos epidemiológicos

resultantes de la enorme cantidad de estudios

realizados al respecto. En un sentido distinto, tanto

la abundante investigación como la consideración

de los datos y reflexiones procedentes de la práctica

clínica han contribuido decisivamente a que esté disminuyendo

progresivamente el grado de confusión

La correspondencia sobre este artículo se enviará al autor a la

siguiente dirección de correo electrónico: cmpetersen@telefonica.net

en cuanto a diagnóstico y a estrategias de intervención

terapéuticas, psicopedagógicas y socioambientales.

Evolución conceptual

Desde que George Still (1902) ofreciese una descripción

sistemática del trastorno, el número de

denominaciones que éste ha recibido es de alrededor

de 25 y el de definiciones unas 90.

Ebaugh (1923) describe un "síndrome hipercinético",

consecuencia según exponen de traumatismos

craneales o encefalopatías. Esto propició que se adscribiera

claramente la hiperactividad a una alteración

neurológica. Straus y Lehtinen (1947) describen

lo que ellos denominan "minimal brain injury"

o lesión cerebral mínima. Esta noción dio lugar a un

gran número de discusiones y despertó grandes reticencias

y reservas. Entre los principales argumentos

de controversia se encontraba la paradoja de hablar

de una lesión que en la mayoría de los casos no era

posible objetivar. Otro fue la discutible consideración

de lesión que se dio a leves anomalías del EEG

o a muy discretos síntomas neurológicos. De esta

manera, se corría un gran riesgo de incluir en este

cuadro a trastornos puramente funcionales. Sin

embargo, el mayor problema se produjo cuando la

noción de lesión cerebral mínima se extendió abusivamente

a estados respecto a los cuales no está justificado

hipotetizar acerca de la existencia de afectación

cerebral alguna.

En 1962, en las conclusiones de un Symposium

internacional celebrado en Oxford se reemplazó la

expresión "minimal brain injury" por la de "minimal

brain dysfunction" o M.B.D. Nos encontramos,

pues, en años posteriores ante la omnipresente disfunción

cerebral mínima. Esta fue definida por

Clements (1966) como un trastorno de conducta y

también del aprendizaje que se presenta en niños de

una inteligencia normal, asociado con disfunciones

del sistema nervioso central. Para empezar, el cambio

de término no supuso en realidad un cambio real

de posición: se atribuye, sin prueba alguna, a una

afección cerebral una serie de trastornos cuyo origen

en realidad se ignora. Al no encontrar un soporte

empírico suficientemente sólido que validara el concepto

de disfunción cerebral mínima como síndrome

neurológico, las investigaciones posteriores, realizadas

en gran parte por psicólogos y pedagogos, tuvieron

como objetivo la caracterización del cuadro

como un trastorno del comportamiento.

En la década de los 70 fue cuando Douglas (1972)

señaló la incapacidad de mantener la atención y la

impulsividad como deficiencia básica de los niños

afectados, por encima de la propia hiperactividad.

Este argumento explica mejor la incapacidad que

padecen, en términos de autorregulación, para adaptarse

a las exigencias sociales imponiendo límites a

su comportamiento. A esto suelen ir asociados la

mayoría de los problemas que experimentan los

menores hiperactivos.

Hasta el momento presente se ha ido produciendo

un acercamiento en la concepción del trastorno, que

se concreta en los dos sistemas internacionales de

clasificación que más se utilizan en la actualidad, la

Clasificación Internacional de los Trastornos

Mentales de la OMS (CIE) y el Manual Estadístico

y Diagnóstico de los Trastornos Mentales (DSM).

En las versiones actualizadas de ambos (CIE 10 y

DSM-IV) se recoge un listado similar de 18 síntomas.

En ambos sistemas se recogen los elementos

relacionados con la inatención, la hiperactividad y la

impulsividad. En los dos se plantea la necesidad de

que los síntomas persistan a lo largo del tiempo y a

través de las situaciones, con desajustes clínicamente

significativos por lo menos en dos contextos diferentes.

Con todo, no existe acuerdo total entre los

dos códigos. De manera específica, el CIE 10 considera

como criterio de exclusión la presencia de otros

trastornos, lo cual no es compartido por el DSM-IV.

Antes bien, este último acepta la posibilidad de

comorbilidad con otros trastornos. En consecuencia,

la sintomatología no se considerará como perteneciente

a un trastorno diferenciado solo en el caso de

un trastorno generalizado del desarrollo o psicótico,

o cuando se explique mejor por la presencia de otro

trastorno mental.

Otra diferencia la encontramos en que el CIE 10,

para formular un diagnóstico de TDAH, requiere la

presencia de los tres síntomas esenciales. De hecho,

solicita que por lo menos se aprecien seis síntomas

de inatención, tres de hiperactividad y al menos uno

de impulsividad. El DSM-IV, por su parte, plantea

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que tanto la expresión de dificultades de atención

como de hiperactividad-impulsividad pueden dar

lugar a un diagnóstico positivo. Apartir de aquí, ofrece

la posibilidad de acceder a tres subtipos: uno predominantemente

inatento, otro predominantemente

hiperactivo-impulsivo y un tercero de carácter combinado,

considerado esté último como el más grave.

No sería raro que en los próximos años asistiésemos

a una nueva redenominación del trastorno, ya

que la evidencia empírica da lugar a que el déficit en

el control inhibitorio de los impulsos vaya adquiriendo

protagonismo (Barkley, 1997a). Es probable

que esta conceptualización se imponga progresivamente;

de hecho, cada vez son más numerosos los

constructos teóricos que se basan en el modelo de

impulsividad (Barkley, 1997b). En ellos se hace

referencia a expresiones comportamentales inadaptadas

que tienen que ver con la intolerancia a la

demora, adquiriendo protagonismo el logro o la

satisfacción de lo pretendido, el predominio de la

expectativa de recompensa inmediata, la escasa

capacidad de previsión de consecuencias, la autorregulación

deficitaria o un estilo de repuesta precipitado,

con escasa orientación y alto grado de imprecisión.

Se trata, por lo tanto, de una conceptualización

que integre la notoria incapacidad de inhibir los

impulsos y los pensamientos que interfieren en las

funciones ejecutivas, cuyo cometido es minimizar

las distracciones y orientar la acción hacia el logro

de unos objetivos mediante la planificación de una

secuencia de actos necesarios para alcanzarlos.

En los últimos años, las investigaciones en este

área tienden hacia la consideración del déficit de inhibición

conductual como la alteración central y característica

del síndrome, relacionándolo con una disfunción

del sistema ejecutivo. Ciertamente, esta orientación

parece ir conformando un marco general para

desarrollar una definición del problema que integre y

explique de forma más adecuada la multiplicidad de

dificultades que se presentan en el TDAH.

Caracterización evolutiva del TDAH durante la

infancia y la adolescencia

La evolución que presenta la semiología de cualquier

alteración o trastorno a lo largo del tiempo no

sólo determina en buena medida el diagnóstico, sino

que también lo hace respecto al tratamiento.

Cualquier característica infantil se presenta

en el

desarrollo

y, a lo largo del mismo, va a manifestarse

de una u otra manera según el momento de su presentación

o del punto del itinerario evolutivo en el

que se observe. Lo mismo vale para cualquier

variante o alteración de la normalidad, sea o no en

términos patológicos. Se trata de cambios que

modulan la expresión de los síntomas en la medida

en que se van produciendo diferencias tanto en lo

cognitivo como en lo emocional. En el tema que nos

ocupa es notable, a la vez que preocupante, la carencia

de investigaciones sistemáticas que hayan estudiado

de forma específica este aspecto.

Cuando hay signos que puedan indicar la posible

existencia de un TDAH durante la primera infancia,

los padres suelen describir a su hijo como un niño

difícil e inquieto desde siempre, con dificultades

para controlarle y que tolera mal los cambios.

Refieren asimismo una baja tolerancia a la frustración,

que suele expresar con frecuentes rabietas. No

es raro que cuenten que el sueño del niño presenta

frecuentes interrupciones durante la noche. En consecuencia,

su crianza ha sido difícil a consecuencia

de estas características de excitabilidad e hiperreactividad.

Son niños que se nos presentan con un comportamiento

disruptivo que incluso afecta gravemente

a la calidad de vida de las parejas, en la medida

en que éstas han reducido o renunciado a sus relaciones

sociales a causa de ello. Por otro lado, no es

infrecuente que se aprecie en estos padres una fuerte

culpabilización y sentido de incompetencia, en la

medida en que se sienten responsables de la falta de

buena crianza de su hijo, por incapaces o excesivamente

permisivos. En todo caso, la eficacia de la

función parental debe ser cuidadosamente analizada

en cada uno de estos casos.

Durante el periodo de asistencia a la escuela

infantil, padres y educadores se suelen referir a estos

niños como demasiado inquietos y con marcada propensión

al accidente y a la pendencia. Los problemas

atencionales empiezan a cobrar relevancia en el

relato de los adultos, especialmente ante tareas prolongadas,

más o menos monótonas y con estímulos

poco relevantes. Nos dicen también que tienen dificultades

para seguir las normas, incluidas las de los

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juegos; aceptan mal perder e intentan imponer su

criterio mediante el enfrentamiento. En consecuencia,

se produce el rechazo de los compañeros, del

cual se resienten mucho ya que no suelen identificar

bien los motivos del mismo. Es en esta etapa en la

que al parecer se manifiestan con claridad comportamientos

desafiantes y oposicionistas, especialmente

en los niños. Las niñas, en cambio, suelen ser más

propensas a la inatención. Las referencias a la

impulsividad de estos niños se multiplican, así como

las consecuencias negativas que para construir una

conducta social aceptable tiene todo lo anterior.

No es extraño que en este estadio evolutivo se

manifiesten otros síntomas que, si bien no son

patognomónicos del TDAH, sí parecen presentarse

con mayor frecuencia en niños que lo padecen. Se

trata de síntomas funcionales, tales como las cefaleas,

dolores abdominales erráticos, bruscos y frecuentes

cambios de humor y un amplio abanico de

manifestaciones psicosomáticas.

En lo que se refiere a los procesos de aprendizaje

escolar, en la mayoría de los casos se presentan dificultades

derivadas de su estilo cognitivo, preferentemente

impulsivo, así como de los problemas de

atención que puedan estar presentes. Dado que en

bastantes casos se aprecia un déficit en la memoria

de trabajo y lentitud en el procesamiento cognitivo,

nos encontramos con nuevos factores que influyen

desfavorablemente en la integración de conocimientos

y habilidades instrumentales por parte de los

niños afectados.

Durante la segunda infancia, los adultos a cargo

de ellos los describen como incapaces de seguir bastantes

de las demandas que se les exigen en el aula.

Tienen dificultades para permanecer en sus asientos

el tiempo necesario y suficiente, y su impulsividad

da lugar a interferencias en las tareas del profesor y

de sus compañeros. Suele agudizárseles la incapacidad

para seguir las instrucciones necesarias que se

requieren para un buen funcionamiento de las tareas

escolares grupales. También se nos habla de su falta

de capacidad de concentración en las tareas académicas,

de su atención fluctuante y, en general, deficitaria.

En ocasiones, algunos profesores atribuyen

estas oscilaciones a falta de interés o motivación

para determinadas tareas escolares. Este es un punto

muy interesante, ya que en la realidad clínica nos

hemos encontrado con que se nos han derivado

casos en los que con toda evidencia no se trataría de

hablar de un déficit de atención, sino de un déficit de

interés cuyo abordaje más apropiado no es de carácter

clínico, sino psicopedagógico.

Los profesores se suelen referir a los niños con

TDAH como muy poco cuidadosos con los materiales

escolares, desordenados y en nada preocupados

por sus trabajos académicos. No es raro que extravíen

de forma casi habitual no solo los útiles y libros

del colegio, sino también prendas y pertenencias

personales.

Durante la adolescencia, las dificultades derivadas

de la historia anterior se convierten en un factor

de confusión que se une a las crisis que aparecen en

este periodo etario. La autoestima muy probablemente

se ha visto muy afectada, lo que no facilita el

afrontamiento de las contradicciones, las reivindicaciones

de autonomía y la búsqueda de identidad que

les corresponde. Las conductas oposicionistas pueden

verse incrementadas de forma muy significativa;

incluso pueden dar paso a formulaciones comportamentales

de carácter disocial u oposicionista -

desafiante. Ciertamente, no es raro que la hiperactividad

e incluso la impulsividad cedan un tanto, en

tanto que el déficit de atención permanece más o

menos en el mismo nivel en que se mostró durante

la infancia.

Los profesores informan de que suelen ser alumnos

a los que se les expulsa con mayor frecuencia

que a los demás del aula o incluso del centro escolar

y que su índice de fracaso escolar es alto. En realidad,

esto último no es más que la continuación de un

proceso que ha estado presente durante toda su escolaridad.

El diagnóstico, el prediagnóstico

y el sobrediagnóstico

De cada cien nuevos casos que en el momento

actual se reciben en la unidad de atención a niños y

adolescentes de un servicio público de salud mental,

entre 20 y 30 vienen señalados como presuntos afectados

por un TDAH, a veces como simplemente

"hiperactivos", otras como "con problemas de déficit

de atención" y algunos de ellos, plenamente diag-

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nosticados como tales por servicios médicos especializados,

incluso con tratamiento farmacológico

instaurado, que se derivan al dispositivo comunitario

para continuidad del proceso terapéutico. En este

último caso el problema se presenta cuando los

resultados de la evaluación que se realiza en la unidad

no coinciden con el diagnóstico previo establecido

y, además, los padres perciben diferencias significativas

en cuanto a la inversión profesional realizada

en términos de tiempo, valoración y explicación

comprensiva de la situación. Cuando esto ocurre,

los progenitores se encuentran en el complicado

trance de tener que decidir entre dos opiniones profesionales

y probablemente dos ofertas diferentes de

intervención. Ante ello, en ocasiones es posible que

se dé una armonización por parte de los profesionales

pero en otras, por múltiples y diversas razones

que serían objeto de otra reflexión, no hay probabilidad

de que esto tenga lugar. En todo caso, al posible

problema existente añadimos un plus de contradicción

que da lugar a desorientación, confusión y

cansancio en la familia que ha de afrontar un conflicto

que de por sí les supone una fuerte carga de

angustia, ya que les afecta en la parte probablemente

más sensible: sus hijos.

Los señalamientos "prediagnósticos" suelen proceder

de las más diversas fuentes, desde profesores

a padres, familiares o conocidos más o menos informados

o con determinada experiencia al respecto,

propia o cercana. Esto último es así en la medida en

que la denominación "hiperactividad" o "déficit de

atención" parece de una comprensibilidad al alcance

de la mano, ampliamente difundida y sitúa en una

entidad nosológica una serie de conflictos que en

muchos casos se explicarían mejor desde otros

ángulos y discursos, por no hablar de la inmoderada

tendencia a convertir el síntoma en síndrome. En

estos casos no es nada extraño, sino que incluso es

lo más frecuente, que una vez realizada la correspondiente

evaluación concluyamos que, en lugar de

un TDAH nos encontremos con un amplio abanico

de alteraciones o comportamientos inadaptados que

se expliquen mejor por la existencia de trastornos

específicos de los aprendizajes, dispedagogías, bajas

tolerancias a la frustración parentales, progenitores

agotados por interminables jornadas de trabajo,

niños muy solos que reclaman su salario mínimo de

contacto afectivo con sus padres aunque sea a través

del conflicto escolar, niños que ejercen de niños, o

simplemente problemas de mala crianza y mala educación

en algunos de ellos. Convertir cualquiera de

estos problemas en uno de carácter sanitario tiende a

aliviar de manera significativa, aunque sea momentánea,

a cierto sector de padres y educadores. Son

casos en que la designación de afectado por el síndrome

cumple una importante función desculpabilizadora

y desresponsabilizante, en la misma medida

que ocurrió en su momento con la disfunción cerebral

mínima o la dislexia, la cual quizás fue un tanto

sobredimensionada en su momento y parece haber

desaparecido como por ensalmo.

En otro orden de cosas, se trata de un trastorno

para cuyo tratamiento hay fármacos, lo cual parece

que le otorga un abordaje más asequible. Respecto a

ellos hay quien sitúa unas expectativas, y en esto

observamos que se incluyen no sólo legos sino también

algunos profesionales, que no corresponden a

la realidad de su función. Como testimonio de esto,

tengamos en cuenta que datos recientes de la

American Academy of Child and Adolescent

Psychiatry indican que, habiéndose valorado un descenso

de la tasa de prevalencia del trastorno hasta

situarla entre el 3 % y el 6% de la población, la tasa

de prescripción de metilfenidato que contemporáneamente

se alcanza, paradójicamente, es del 12%.

Más adelante volveremos sobre la cuestión.

Nos encontramos ante un trastorno cuyo diagnóstico

se basa primordialmente en una aproximación

clínica. Tengamos siempre en cuenta que por el

momento está definido preferentemente sobre bases

conductuales, sin un marcador biológico específico

y con unas características que, en mayor o menor

medida, se presentan en términos dimensionales a lo

largo de un continuo en toda la población. Hasta la

actualidad, no contamos con instrumentos plenamente

específicos que nos indiquen la existencia de

un TDAH. Ciertamente, existen escalas de estimación

comportamental, como la de Conners (1973),

que ayudan a identificar e incluso a cuantificar hasta

cierto punto las manifestaciones más características

del TDAH (Farré y Narbona, 1997a). Suelen facilitar

la obtención de información sobre la historia de

síntomas específicos por parte de padres y profesores,

quienes se encuentran en una buena posición

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para informar sobre el comportamiento del niño. El

número de este tipo de escalas aumenta rápidamente.

Ninguna de ellas, hasta el momento, proporciona

la información necesaria para formular un diagnóstico

definitivo, pero sí constituyen una parte importante

del proceso diagnóstico y permiten sistematizar

la información procedente de múltiples fuentes,

de forma complementaria a la obtenida mediante las

entrevistas diagnósticas. Entre los instrumentos de

este tipo de utilización habitual en nuestro país se

encuentran La Escala de Evaluación del TDAH

(EDAH) de Farré y Narbona (1997b) o el Test de

Trastornos de Atención, Autismo e Hiperactividad

(ADHDT) de Gilliam (1995).

Es también frecuente el uso y resultan de utilidad

otras escalas de más amplio espectro, como el

CBCL y el Autoinforme Juvenil de Achenbach y

Edelbrock (1983) o el BASC de Reynolds y

Kamphau (2004), que abarcan la valoración de un

amplio abanico de elementos comportamentales

observables en el contexto de trastornos emocionales

o conductuales de los menores.

Las pruebas neurológicas, aun con la incorporación

de la neuroimagen en sus distintas variedades y

formatos, así como las de carácter neuropsicológico,

no han aportado elementos definitivos para el diagnóstico

y sus resultados continúan por el momento

siendo objeto de controversia. Existen diferencias

muy variadas, tanto generales como específicas,

indicativas de déficits neuropsicológicos asociados

al TDAH. Se han encontrado datos que indican un

mayor o menor grado de deterioro cognitivo, aunque

los resultados no establecen un área específica para

el trastorno.

Durante la década de los 80 y parte de los 90 del

pasado siglo, el diagnóstico en su inmensa mayoría

era formulado por médicos, basándose sobre todo en

las observaciones realizadas en la clínica y en la respuesta

positiva a la medicación psicoestimulante.

Afortunadamente, la actitud multidisciplinar se ha

ido abriendo paso, especialmente en la medida en

que se ha ido considerando imprescindible la valoración

comportamental, cognitiva y emotiva del niño

en los distintos contextos en que se desenvuelve, lo

cual es una tarea de fuerte carga de evaluación psicológica.

En consecuencia, la presencia de los psicólogos

clínicos y escolares en el abordaje del TDAH

es cada vez mayor y, sobre todo, ha cambiado cualitativamente.

De ser un mero consultor al que, según

el estudio de Miranda, Jarque y Soriano (1999), en

la segunda mitad de la pasada década de los 90 tan

sólo recurrían el 53% de los pediatras, el 44 % de los

médicos de familia, el 35 % de los psiquiatras y el

10 % de los neurólogos para solicitar un informe

complementario que les permitiese realizar un diagnóstico,

hemos pasado a ser en un alto porcentaje de

casos los responsables directos de su evaluación,

diagnóstico y tratamiento. A esto no es ajena la presencia

ya habitual del profesional de la psicología en

los dispositivos sanitarios comunitarios.

Epidemiología

Los datos epidemiológicos no ayudan a precisar

el alcance de la presencia del TDAH en la población

general. La diversificación de los resultados obtenidos,

así como en ocasiones lo contradictorio de los

mismos, se debe en parte a la complejidad del cuadro,

en el que predomina la confusión debido a la

heterogeneidad de sus manifestaciones clínicas y a

su etiología, variable e imprecisa.

Otro de los motivos que dan lugar a la discordancia

epidemiológica es que el diagnóstico más fiable

sigue basándose en criterios eminentemente clínicos;

no contamos hasta el momento actual con una

sola prueba que sea realmente específica del síndrome.

No está de más recordar que uno de los instrumentos

más utilizados durante la evaluación del

TDAH, la escala de Conners, se construyó para evaluar

el comportamiento infantil por efecto de los tratamientos

psicofarmacológicos y fue publicada inicialmente

en el Child Psychofarmacological

Bulletin.

Hace años, las tasas de prevalencia que se publicaban

en USA se situaban entre el 9 y el 12 %, en

tanto que en Europa aparecían entre el 3 y el 5%.

Recientemente, datos de la American Academy of

Child and Adolescent Psychiatry han corregido el

tiro y sus datos de prevalencia actuales son entre el

3 y el 6 %. Mientras tanto hemos ido viendo valores

que llegan a afirmar una incidencia de hasta el 33 %

en la población escolar. Los estudios de prevalencia

no están exentos de deficiencias metodológicas,

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relativas tanto a los criterios diagnósticos, a los instrumentos

utilizados, a la falta de homogeneidad de

las poblaciones estudiadas o al método de selección

(Scanhill y Schwab-Stone, 2000). En la revisión de

Swanson, Sergeant, Taylor y Sonuga-Barke (1998)

se refleja que, tomando los estudios que consideran

exclusivamente la definición comportamental del

trastorno, la prevalencia hallada en la población

general de varios países oscila entre el 10 y el 20 %.

Cuando las investigaciones toman como referencia

la definición psiquiátrica del DSM - IV, que da lugar

a que se formule el diagnóstico incluso en presencia

de comorbilidad y establece la diferenciación en tres

subtipos, la prevalencia que aparece está entre un 5

y un 9 %. En un estudio de prevalencia realizado en

Alemania por Essau y Groen (1999) sobre una

muestra de adolescentes representativos de la población

general, el 2 % presentaban todos los criterios

para el diagnóstico del TDAH y en un 15,8 % se

apreciaban al menos seis de los síntomas. Estos porcentajes

se reducen cuando los criterios diagnósticos

utilizados corresponden a la definición del CIE - 10.

En este caso, los estudios aportan datos entre el 1 y

el 4 % de la población general.

En el caso de los estudios por subtipos, con arreglo

a los criterios al respecto enunciados en el DSMIV,

el estudio de Gaub y Carlson (1997), realizado

con pacientes que no experimentaron remisión clínica,

indica que el subtipo inatento (IA) muestra tasas

más elevadas que los otros dos subtipos, el hiperactivo-

impulsivo (HI) y el subtipo combinado (C).

Estos dos últimos se presentan en proposiciones casi

idénticas, de 1,1:1. En cambio, los trabajos de

Lahey, Applegate y McBurnett (1994) y de

McBurnett, Pfiffner, Swanson, Ottolini y Tamm

(1995), realizados sobre población que sí experimentó

remisión clínica, encontraron una prevalencia

significativamente superior del subtipo combinado

(C) respecto al subtipo inatento (IA), en torno al

2,1:1 en la primera investigación y del 3,5:1 en la

segunda. Además, encontraron ratios muy altas

entre el subtipo combinado (C) y el subtipo hiperactivo-

impulsivo (HI), del 3,0:1 y 4,3:1 respectivamente.

Neuman, Sitdiraksa, Reich, Ji, Joyner, Sun, y

Todd (2005) realizaron un estudio sobre una muestra

de gemelos, uno de cuyos objetivos era determinar

la edad de presentación del TDAH en esta categoría

de población. La muestra estuvo constituido

por 564 familias en las que al menos un gemelo presentaba

criterios diagnósticos de TDAH. Las edades

de los sujetos estudiados estaban en una horquilla

entre los 7 y los 17 años. Se compararon con 183

familias controles. Los resultados de prevalencia

total fueron de 6,2 %, distribuido entre el 7,4 % en

niños y el 3,9 % en niñas. El subtipo inatento se presentó

con mayor frecuencia entre los chicos, al igual

que el subtipo combinado. La edad media de presentación

se situó en los 3,5 años, sin diferencias entre

los sexos.

Cuffe, Moore y McKeown (2005) realizaron un

estudio longitudinal, el National Health Interview

Survey. La prevalencia total que encontraron fue del

4,19 % en niños y del 1,17 % en niñas. Atendiendo

al origen, los hispanos presentaron una prevalencia

del 3,06 %, los blancos del 4,33 % y los niños de

raza negra del 5,65 %. Los investigadores concluyeron

que el TDAH varía de forma significativa según

la raza, el género y la edad; además, se suele asociar

a otro tipo de problemas, preferentemente de carácter

emocional y conductual.

Tratamiento

Resulta extraño que en la actualidad no exista un

modelo más o menos unitario de intervención terapéutica.

En lo que teóricamente existe acuerdo generalizado

es en considerar que el tratamiento ha de

plantearse de manera complementaria y coordinada

desde distintas disciplinas. La realidad ha impuesto

de manera inequívoca la necesidad de una intervención

en la que participen a un mismo nivel distintos

profesionales procedentes del campo de la educación,

la psicopedagogía, la psicología clínica y la

medicina. No deberían caber aquí actitudes monopolísticas

y excluyentes que no sólo contribuyen a la

pervivencia de un modelo rancio y agotado de predominancia

e incluso exclusividad de una disciplina

respecto a otras, sino que perjudican gravemente a

los afectados, en la medida en que no les orientan

hacia la atención integrada y multidisciplinar que

merecen y precisan. No estoy escribiendo sobre una

anécdota, sino sobre una actitud que todavía está

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influyendo muy negativamente en el desarrollo de la

atención en salud mental como oferta eficaz por la

acción complementaria de distintos profesionales de

diferentes ramas del saber sanitario y asistencial.

De forma relativamente tradicional, se suele presentar

una tríada de perspectivas integrantes de la

acción terapéutica en el TDAH, constituida por la

intervención farmacológica, la conductual y la cognitiva.

Podría tal vez resultar más útil establecer

campos de actuación, como serían el biológico, la

psicoterapia, el tratamiento psicopedagógico y la

intervención familiar.

Hasta finales de los pasados años 80, el procedimiento

que se utilizaba de forma mayoritaria era el

farmacológico y, en bastante menor medida, el conductual.

El primero se apoya en el uso de medicamentos

que afectan a los neurotransmisores implicados

en las expresiones psicopatológicas del

TDAH. El más utilizado, sin duda, ha sido y sigue

siendo el metilfenidato en sus diferentes presentaciones.

En mucha menor medida, pero con presencia

significativa en las prescripciones, se encuentra

la atomoxetina y, de forma testimonial, hay que

citar la pemolina de magnesio. En la actualidad

también se están utilizando determinados antidepresivos

tricíclicos o neurolépticos tales como la clonidina,

risperidona o paliperidona, particularmente

cuando se trata a jóvenes o adultos. Conviene

subrayar que el efecto y objetivo del uso de estos

fármacos no es

curar el TDAH, sino que cuando se

trata de un caso con diagnóstico contrastado y

buena respuesta a la sustancia que se le esté administrando,

constituyen una gran ayuda para poder

trabajar con el niño en otros terrenos y los resultados

que se obtienen son mucho más rápidos, estables

y de mayor alcance. Es preciso, sin embargo,

tener en cuenta que entre un 25% y un 30 % de los

afectados no responden a la medicación o bien no la

toleran (Swanson et al., 1998; Orjales, 2007) y que,

en todo caso, los efectos a largo plazo tanto de la

medicación como de las intervenciones puramente

conductuales, por si solos, son bastante limitados y

de discutida validez ecológica. Por lo tanto, se ha

hecho necesario ir articulando otras alternativas de

abordaje terapéutico que ayudasen a alcanzar la

generalización de los efectos beneficiosos logrados

a través del tiempo y de los diferentes contextos en

que se desenvuelven los niños. En su momento,

Barkley (1994) ya argumentó consistentemente en

este sentido, proponiendo un enfoque orientado al

desarrollo de la inhibición conductual como vía de

acceso a la autorregulación, entendida ésta como la

capacidad del individuo para frenar la primera respuesta

que el niño inició ante la aparición de un

estímulo determinado, además de proteger su pensamiento

de distracciones externas o internas y elaborar

una respuesta más adecuada que sustituya a la

primera. La idea es que durante la demora de respuesta

se pongan en marcha funciones ejecutivas

definidas que den lugar a procesos más adaptativos,

en la medida en que incorporen una clara formulación

del objetivo a lograr, la estimación adecuada

de los recursos disponibles para hacerlo y la elaboración

de un plan de acción eficaz. En la práctica

clínica, ésta ha sido una línea de trabajo de gran utilidad

y muy fecunda, sobre la que se han ido incorporando

técnicas e instrumentos de gran relevancia,

como la instauración de prótesis cognitivas mediante

lingüificación de la conducta, desarrollado por

Meichenbaum (1971, 1974). La práctica clínica nos

muestra que la combinación de diversas técnicas,

articuladas en un modelo de intervención coherente,

propicia la aparición de mejoras clínicas significativas

en mucha mayor medida que el uso aislado

de algunas de ellas. Como muestra de ello, han ido

construyéndose programas terapéuticos como el de

Kotkin (1998), que integra en el mismo a profesores,

psicopedagogos y auxiliares educativos cualificados.

También en el aula se aplica el programa

Classroom Kit de Anhalt, Mc Neill, y Bahl (1998),

que se basa en el concepto de aprendizaje cooperativo.

En España, Miranda, Presentacion, Gargallo y

Gil (1999) desarrollaron un programa en el contexto

del aula, espacio que reúne las condiciones adecuadas

para que los mecanismos autorregulatorios

se interioricen de manera gradual por los niños

hiperactivos. Calderón (2001) estructuró un programa

de carácter cognitivo conductual cuya aplicación

ha dado como resultado una significativa disminución

de las conductas vinculadas al trastorno,

mantenida durante el seguimiento. Orjales y

Polaino (2007)) han diseñado un programa de intervención

de corte también cognitivo conductual que

incluye el entrenamiento en técnicas de autoinstruc-

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ción, modelado, solución de problemas, autoevaluación

o relajación, así como de generalización de

aplicación de estos procesos.

Llama la atención que apenas hay presencia significativa

en la literatura científica específica del

TDAH ni en los programas integrados de intervención

de uno de los recursos que mayor eficacia

muestran en el trabajo con los niños hiperactivos,

como son las técnicas relacionadas con la corporalidad,

el sistema postural y el movimiento, tales como

las terapias psicomotrices. Resulta llamativo que un

trastorno que compromete de forma tan significativa

el cuerpo y el movimiento no dé lugar a una presencia

mucho mayor de las intervenciones de carácter

psicomotriz en su abordaje. Además, su debut tiene

lugar en la infancia temprana, período etario en el

que el cuerpo es el mediador por excelencia en los

procesos relacionales, de conocimiento y de aprendizaje.

En varios modelos se menciona el entrenamiento

en relajación, que frecuentemente se deja de

lado porque su aplicación en las fases iniciales de

tratamiento da escasos resultados, mientras que

resulta de gran utilidad en estadios posteriores del

mismo. Esto es así porque niños con escaso control

regulatorio, si no han trabajado previamente los procesos

de excitación e inhibición psicomotriz en el

contexto de la organización tónico postural, tienen

muy difícil integrar los elementos vivenciales

imprescindibles para el aprendizaje de la relajación.

En cambio, una vez que han alcanzado un grado

aceptable de regulación tónica, suelen beneficiarse

de forma muy significativa del entrenamiento en

relajación.

Como señaló Ajuriaguerra (1973), la evolución

infantil está vinculada a la evolución psicomotriz,

inicialmente en su vertiente sensoriomotora. La

motricidad, que de partida es confusa e indiferenciada

y se expresa en forma reactiva global, va alcanzando

sucesivamente valores como forma de contacto

y expresión, de exploración y utilización, ya

que el niño descubre el mundo de los objetos a través

del movimiento y la percepción sensorial. Pero

su descubrimiento sólo alcanzará calidad adaptativa

cuando a través del gesto progresivamente más preciso

y orientado sea capaz de coger y dejar, cuando

haya construido el concepto de distancia entre su

cuerpo y los objetos con los que se relaciona y cuando

éstos hayan dejado de formar parte de su primaria

e indiferenciada actividad corporal. El cuerpo

proporciona tanto información como modos de actividad

y comportamiento que permiten organizar

experiencias al organismo en evolución. Adquiere,

en consecuencia, el papel de continente dinámico,

portador de significado dentro del proceso de funcionamiento

simbólico. Lo que se nos plantea, en

definitiva, es la precedencia del yo corporal respecto

al yo cognitivo, como conceptualizó Santostefano

(1990). A partir de aquí, se puede concebir al sujeto

cognitivo como un ser que parte de una organización

interna constituida a partir de disposiciones previas,

cuyos esquemas, entendidos como unidades básicas

de organización, se van acomodando a la realidad a

través de la acción que realiza sobre la misma, así

como de la información que recibe a través de esta

acción. Puede acceder así a la organización del espacio,

de los objetos y de sí mismo en relación a éstos

de forma más adaptada. Las acciones, cada vez más

interiorizadas, van siendo transformadas en significados,

cuyos significantes se integran en un lenguaje

que es constructor del pensamiento, a la vez que

contribuye a una progresiva exclusión corporal, condición

necesaria para el desarrollo futuro de los procesos

de relación y aprendizaje (Mas, 1991). Esto es

posible en la medida en que el sujeto actúa y se acomoda

a los datos de realidad, a la vez que los modifica

lo suficiente para que puedan ser asimilables. Se

construye así una cadena de equilibraciones progresivas

que dan lugar a la aparición y organización de

estructuras estables, de carácter cada vez más complejo

e integradoras de sus predecesoras. Cuando el

TDAH está presente, vemos como estos procesos se

ven seriamente afectados y, consecuentemente, también

la construcción de estructuras de relación y

conocimiento. En los últimos 30 años, se han desarrollado

un amplio abanico de recursos técnicos en

el plano psicomotriz que ofrecen una importante

riqueza terapéutica y que por su vinculación con el

acto motor suelen ser muy bien aceptados por los

niños.

Quien no esté familiarizado con las ciencias y

técnicas corporales y experimente interés al respecto,

puede realizar una primera aproximación a través

de autores como Bernaldo de Quirós / Schrager

(1987) o Fonseca (1996).

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Artículo recibido: 27/10/2009

Revisión Recibida: 03/11/2009

Aceptado: 19/11/2009

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