martes, 13 de septiembre de 2011

Investigaciones TDAH

Investigaciones

Información general


El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es un problema serio para la salud pública por su estimada alta prevalencia 1, los problemas considerables que ocasiona en el rendimiento escolar y la socialización, su naturaleza crónica, la eficacia limitada de las intervenciones actuales para atender las disfunciones asociadas al TDAH y también debido a que no se ha podido demostrar que las intervenciones proporcionen beneficios sustanciales a largo plazo.

Investigaciones sobre el TDAHSin embargo, debido a los cambios que ha habido en la definición de caso y a las diferencias sobre la forma en que se establece esta definición, hay discrepancias sobre la prevalencia y las características precisas de los niños con este trastorno.

Debido a la falta de un protocolo de investigación único, uniforme y estandarizado para la identificación de casos, las publicaciones científicas muestran hallazgos variables y distintos. En consecuencia, se conoce relativamente poco la etiología del TDAH, pese a que se cree que los factores genéticos contribuyen de manera importante.

 

Investigaciones actuales


Proyecto para aprender sobre el TDAH en los jóvenes (PLAY, por sus siglas en inglés)

Proyecto para aprender sobre el TDAH en los jóvenes (PLAY)Dada la creciente preocupación y concientización de los profesionales de la salud y el público en general, el Centro Nacional de Defectos Congénitos y Discapacidades del Desarrollo (NCBDDD) de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) está patrocinando un proyecto conjunto entre la Universidad de Carolina del Sur y el Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Oklahoma para realizar una investigación basada en la población de niños con TDAH en edad escolar.

Debido a que existe mucha incertidumbre en cuanto a la prevalencia, la etiología y los modelos de tratamiento del TDAH, estos trabajos arrojarán luz en aspectos como:

  • Consecuencias a corto y largo plazo del TDAH en los niños
  • La prevalencia del TDAH y la prevalencia de su tratamiento en niños
  • La existencia de trastornos comórbidos y secundarios en niños con TDAH
  • Los tipos e índices de conductas de riesgo para la salud en niños con TDAH
  • Los patrones de tratamiento actuales y anteriores para niños con TDAH

El resultado de esta colaboración será uno de los estudios epidemiológicos de base comunitaria sobre el TDAH más grande realizado en los Estados Unidos.

Estos estudios también aportarán información esencial para entender la magnitud del trastorno, la manifestación del TDAH en diversos grupos de la población, el acceso a los cuidados en la comunidad y la calidad de los mismos y factores relacionados con la evolución distinta en niños que padecen este trastorno.

Los hallazgos del estudio no solo aumentarán nuestro conocimiento sobre el TDAH en los niños sino que también ampliarán nuestra capacidad para tomar las decisiones y recomendaciones mejor informadas con respecto a las posibles estrategias de salud pública orientadas a la prevención e intervención.

 

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Agenda de investigaciones


Los problemas de salud pública del TDAH se pueden dividir en tres áreas: la carga que representa el TDAH en la población, problemas en la investigación epidemiológica del TDAH y los cuestionamientos en torno a las intervenciones para el TDAH. Los CDC determinaron que son cruciales estas tres áreas temáticas para el análisis del TDAH y también necesarias para atender las inquietudes de salud pública y las oportunidades de acción. A continuación se presentan los desafíos clave de cada área así como las acciones necesarias para atender estas necesidades de salud pública.

 

Carga económica y social del TDAH durante toda la vida


Desafíos
NiñosDada la naturaleza de este trastorno, se considera que el TDAH tiene un notorio impacto en los sistemas social, económico, educativo y sanitario. Además, es razonable suponer que este trastorno afecta a las personas que tienen una relación social con la persona con TDAH, como sus familiares, sus pares y sus compañeros de trabajo. Sin embargo, la magnitud de la carga económica y social en estas áreas no se ha documentado en forma sistemática.

En general, los estudios pequeños basados en las clínicas han mostrado que los adultos con TDAH manifiestan problemas de relaciones interpersonales, a menudo tienen dificultad para conservar el empleo y frecuentemente tienen trastornos comórbidos o secundarios más debilitantes. Cabe la posibilidad de que muchas discapacidades y consecuencias adversas asociadas al TDAH tengan en realidad una relación más fuerte con los trastornos que son altamente comórbidos con el TDAH (como el trastorno de la conducta) y que conlleven consecuencias económicas considerablemente más altas para la sociedad. Sin embargo, esta hipótesis no ha sido probada.

Para comprender en su totalidad la naturaleza de este trastorno, es imperativo entender el efecto que tiene en las familias de niños con TDAH. Estas familias pueden ser más propensas al conflicto y a niveles más elevados de estrés familiar. El niño con TDAH también puede reducir la participación productiva de sus padres en actividades extrafamiliares (trabajo y vida en la comunidad). Muchos padres de niños con TDAH tienen el mismo trastorno o su sintomatología en forma considerable. Sin embargo, el impacto que tiene este trastorno en la unidad familiar y en la vida adulta debe investigarse más ampliamente para determinar qué aspectos se ven afectados en la familia y de qué manera.

Por otra parte, hay muy pocos datos concretos del grado en que las intervenciones pueden mejorar o de hecho mejoran la evolución de los niños con TDAH. Para elaborar métodos que optimicen los resultados de estas intervenciones, debe comenzarse con una medición uniforme y estandarizada del impacto de este trastorno. Este tipo de estudio metodológico no se ha realizado. Es muy importante que para el inicio de este proceso se establezcan medidas estandarizadas de la carga.

Acciones para abordar las necesidades de salud pública

  • Realizar análisis de la carga del TDAH para la salud pública de manera que se calcule la amplia variedad de costos aparte de los que están asociados exclusivamente a los tratamientos médicos. Esta carga se debe estudiar desde una perspectiva amplia que incluya estimaciones del costo para la sociedad en cuanto a costo monetario y de los indicadores de bienestar individual, como funcionamiento familiar y relaciones sociales.
  • Desarrollar un método estandarizado para medir la carga asociada al TDAH y promover su uso en todas las investigaciones. Con ello se podrán hacer comparaciones de estudios como los metaanálisis. Estas medidas estandarizadas deben calcular costos de atención médica y tratamientos, costos educativos, costos familiares y variables relacionadas con las funciones del adulto.
  • Incorporar información sobre el TDAH en los esfuerzos para estudiar y prevenir lesiones accidentales, abuso del consumo de alcohol y drogas, conductas sexuales riesgosas, discapacidad y otras conductas de riesgo para la salud en las que el TDAH puede ejercer una influencia importante.
  • Incluir mediciones estandarizadas de la carga en todas las investigaciones de salud pública sobre el TDAH. Deberán ser prioritarios los esfuerzos futuros para medir en un estudio de cohorte el impacto del TDAH. La comprensión de la manera en que las actuales estrategias de intervención y de prevención futura pueden ayudar a reducir la carga dependerá en gran parte de la estimación acorde y precisa de estas cargas.
  • Se deben realizar esfuerzos para calcular la prevalencia y el costo de este trastorno en las poblaciones adultas con el fin de determinar los estrictos costos monetarios así como para comprender mejor las áreas de disfunción de los adultos con TDAH.
  • Llevar a cabo investigaciones sobre el TDAH basadas en la población que incluyan información sobre los trastornos comórbidos y la carga con que se asocian. La mayor parte de los datos actuales sobre los trastornos comórbidos proviene de estudios clínicos y no de estudios basados en la población.
  • Explorar mecanismos para incluir estudios de carga económica y social en otras investigaciones en curso o ya finalizadas con el fin de cuantificar la carga del TDAH.
  • Fomentar colaboraciones entre las agencias federales para incluir información sobre el TDAH en la recolección de datos.
  • Establecer un recurso para profesionales de la salud y el público en general que reúna todo lo que se sabe sobre el impacto del TDAH.

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Problemas en la investigación epidemiológica del TDAH


Problemas
Si bien la investigación sobre el TDAH ha sido muy extensa en los últimos 30 años, el proceso científico se ha frenado de manera significativa por la carencia de un protocolo de investigación único para la identificación de casos que sea uniforme y estandarizado. Las publicaciones científicas han mostrado hallazgos variables y distintos aun en aspectos básicos como la prevalencia. En consecuencia, actualmente no hay forma de evaluar la especulación sobre el posible aumento de la prevalencia del TDAH.

Adicionalmente, no contamos con estadísticas demográficas y descriptivas sobre los niños y adultos con este trastorno; por lo tanto, la identificación, el acceso a tratamientos y los informes sobre los síntomas del TDAH y los trastornos comórbidos son dispares. Los factores de riesgo del TDAH no se han investigado por completo pese a que algunas muestras clínicas han identificado factores que pueden contribuir a este trastorno. Algunos de estos factores asociados son el consumo del alcohol en el embarazo, tabaquismo en el embarazo y bajo peso al nacer. La predisposición genética o los antecedentes familiares de TDAH se han observado de manera constante en las muestras clínicas como un riesgo de padecer TDAH.

Desafortunadamente, persisten muchas interrogantes fundamentales sobre la etiología del TDAH. La identificación y la comprensión de los factores etiológicos mejorará los esfuerzos de prevención y tratamiento en niños y adultos con TDAH.

Acciones para abordar las necesidades de salud pública

  • Elaborar protocolos estándar para la identificación de casos en los proyectos de investigación.
  • Realizar estudios etiológicos sobre el TDAH mediante análisis basados en la población para identificar factores de riesgo importantes y oportunidades idóneas de prevención e investigación.
  • Utilizar métodos epidemiológicos observacionales para describir las consecuencias del TDAH y sus patrones de intervención en la población.
  • Utilizar en lo posible los hallazgos científicos para desarrollar, diseñar e implementar actividades de prevención del TDAH .
  • Identificar las encuestas nacionales o regionales actuales que puedan incluir preguntas sobre el TDAH que ofrezcan información especialmente útil sobre la magnitud de este trastorno, la naturaleza de los trastornos comórbidos comunes y de los trastornos secundarios así como información sobre conductas de riesgo para la salud y consecuencias a largo plazo en las personas con TDAH.
  • Establecer un grupo de trabajo entre agencias federales que comparta experiencia y recursos para poner en marcha esfuerzos de investigación epidemiológica que atiendan las necesidades de la salud pública en cuanto a la investigación del TDAH. Este tipo de colaboraciones deben ser multidisciplinarias de modo que incluyan, por ejemplo, a profesionales en epidemiología, salud mental y física, prevención de conductas de riesgo y comunicación sobre salud.
  • Crear un recurso para profesionales de la salud y el público en general que reúna todo lo que se sabe sobre la información epidemiológica del TDAH.

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Intervenciones para el TDAH


Problemas
Niña jugando fútbolEl TDAH es un síndrome conductual crónico de alta prevalencia que requiere de una intervención duradera. Debido a que el TDAH es un trastorno que deteriora el funcionamiento personal y tiene consecuencias de por vida, se deben considerar muy cautelosamente a nivel nacional las intervenciones diseñadas para reducir las consecuencias negativas y para aumentar las capacidades de la persona. Una preocupación de salud pública de máxima prioridad es la seguridad de las intervenciones farmacológicas. Una segunda prioridad es la eficacia de las intervenciones actuales para reducir la disfuncionalidad asociada al TDAH de modo que en un futuro mejore la salud y la funcionalidad de las personas con TDAH. Una tercera prioridad de la salud pública es el acceso apropiado a las intervenciones por parte de las personas y las familias afectadas por este trastorno.

Hay varias preocupaciones de salud pública relacionadas con la farmacoterapia. El tratamiento farmacológico es extremadamente prevalente. La evaluación de los riesgos para la salud y los beneficios en los niños pequeños, particularmente en edad preescolar, es una prioridad de primer orden. Los niños que comienzan a ser tratados con medicamentos a una edad muy joven y en forma prolongada pueden enfrentar riesgos desconocidos asociados a los tratamientos actuales. Además, las intervenciones farmacológicas a menudo no normalizan la conducta. La investigación, si bien limitada, indica que aun con tratamientos duraderos, los niños y adultos con TDAH experimentan problemas sustanciales en la escuela, la casa, el trabajo y la comunidad. Esto hace cuestionar la eficacia de las intervenciones farmacológicas como una solución a largo plazo.

Otra opción para el tratamiento del TDAH es la modificación conductual. Está claro que las terapias de modificación conductual, en especial para los niños, han sido ensayadas y han mostrado beneficios para el tratamiento de trastornos de la conducta como el TDAH. Sin embargo, la mayoría de los jóvenes que reciben intervenciones psicológicas para el TDAH probablemente están recibiendo tratamientos que no han demostrado ser eficaces, como la terapia individual y la terapia del juego. La eficacia de las intervenciones conductuales se debe estudiar más a fondo como parte del tratamiento del TDAH para comprender mejor su potencial y normalizar la conducta y el funcionamiento de las personas con este trastorno, especialmente cuando se combinan con la farmacoterapia.

El acceso a las intervenciones es una preocupación crítica de la salud pública. El TDAH afecta la capacidad de una persona para aprender y socializar a su máximo potencial, de ahí que sea necesario el acceso al diagnóstico y la intervención. Los obstáculos comunes a los servicios incluyen falta de cobertura de seguro para problemas de salud mental, exclusión de trastornos de la conducta, como el TDAH, de la cobertura de salud mental e identificación insuficiente o errónea. La práctica de la comunidad médica con respecto al diagnóstico del TDAH no emplea de manera uniforme los métodos aceptados para establecer una sintomatología en situaciones comunes, medir un problema de funcionalidad y diagnosticar trastornos comórbidos. A nivel nacional, debemos comenzar a analizar una amplia variedad de problemas en las intervenciones para el TDAH, como de qué manera las intervenciones actuales afectan a las personas y los sistemas con el paso del tiempo, así como los problemas con el acceso a los servicios adecuados.

Acciones para abordar las necesidades de salud pública

  • Diseminar materiales educativos relacionados con el diagnóstico y la intervención del TDAH. Los receptores de estos materiales deben incluir, entre otros, médicos de atención primaria, otro personal médico (enfermeras especializadas y auxiliares médicos), profesionales de salud mental y educadores.
  • Fomentar la necesidad de realizar una identificación cuidadosa de casos que utilice instrumentos estandarizados y de emplear las intervenciones más eficaces en la práctica médica común a través de la difusión de información útil a los profesionales y el público relacionada con las intervenciones para el TDAH basadas en evidencias científicas.
  • Realizar estudios sobre las prácticas de intervención para el TDAH basados en la población a fin de evaluar variables como la edad al inicio del tratamiento, tipos de tratamiento y su duración y obstáculos para el acceso a los servicios.
  • Crear un mecanismo (posiblemente un registro) de seguimiento de personas que han recibido tratamiento para vigilar los efectos en su salud y los beneficios potenciales del tratamiento prolongado del TDAH, en particular para niños en edad preescolar. Además, recabar datos sobre otros resultados relacionados, como el rendimiento escolar, la interacción con el sistema judicial, el desempeño laboral y otras variables pertinentes.
  • Colaborar con otras organizaciones para educar y promover las intervenciones para el TDAH, estándares apropiados para la práctica médica, su seguridad y eficacia.
  • Crear un recurso para el público que ofrezca información precisa y válida sobre el TDAH y las intervenciones basadas en evidencias científicas.

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Perspectiva de la Salud Pública


Los CDC reconocen la necesidad de realizar más investigaciones sobre el TDAH, específicamente sobre preguntas cruciales para la salud pública como:

  • ¿Cuáles son las causas y los factores de riesgo del TDAH? ¿Cuál es la prevalencia del TDAH? ¿Está en aumento la prevalencia?
  • ¿Cuál es el impacto económico y social que el TDAH tiene en las familias, las escuelas, la fuerza laboral y los sistemas judiciales y de salud?
  • ¿Se están diagnosticando y tratando adecuadamente el TDAH y sus trastornos comórbidos? ¿Tienen las personas con TDAH fácil acceso a un tratamiento adecuado y oportuno?
  • ¿Qué tan eficaces son las intervenciones actuales? ¿Cuáles son los efectos de los tratamientos farmacológicos a largo plazo?
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